Ernstige ongewenste voorvallen

Wat is een ernstig ongewenst voorval?

Er is sprake van een ernstig ongewenst voorval wanneer bij een deelnemer aan een wetenschappelijk onderzoek een aangeboren afwijking of misvorming optreedt, blijvende of significante invaliditeit of arbeidsongeschiktheid ontstaat, opname in een ziekenhuis of verlenging van de opname noodzakelijk is, er een levensgevaarlijke situatie optreedt of de proefpersoon overlijdt. Een voorval dat zich zou hebben kunnen ontwikkelen tot een ernstig ongewenst voorval, maar dat zich als gevolg van ingrijpen niet heeft verwezenlijkt, moet ook als ernstig ongewenst voorval worden gemeld. Het is hierbij belangrijk om te weten dat het voorval geen verband hoeft te houden met het onderzoek. Een auto-ongeluk tijdens de vakantie van iemand die aan een onderzoek meedoet, en die daarvoor in het ziekenhuis wordt opgenomen, wordt bijvoorbeeld ook als een ernstig ongewenst voorval geteld. De reden hiervoor is een zo breed mogelijk vangnet te hebben, zodat ook onvermoede verbanden worden gezien. Stel dat er in het geval van het voorbeeld veel auto-ongelukken optreden bij een bepaald middel, dan zou het kunnen dat het middel onverwacht slaperigheid veroorzaakt.

Registratie ernstige ongewenste voorvallen

Het rapporteren van alle ernstige ongewenste voorvallen is dus bedoeld als breed vangnet om zo goed mogelijk vinger aan de pols te houden tijdens het onderzoek. Het effect hiervan is wel dat er heel veel meldingen zijn, waarvan de meeste niets met de behandeling te maken hebben. Naast het genoemde voorbeeld gaat het veel vaker om medische of ziektegerelateerde gebeurtenissen. Te denken valt bijvoorbeeld aan een verlengde ziekenhuisopname vanwege een geïnfecteerd infuus of sterfte in een onderzoek met terminaal zieke patiënten. Ernstige ongewenste voorvallen die wel een verband hebben met de onderzochte behandeling, worden serious adverse reactions genoemd (ernstige bijwerkingen). Omdat vaak niet onmiddellijk duidelijk is of een ernstige gebeurtenis ook wordt veroorzaakt door de onderzochte behandeling, moeten alle ernstige ongewenste voorvallen altijd worden geregistreerd door de uitvoerder/verrichter en vervolgens gemeld bij de oordelende commissie (METC of CCMO). In het onderzoeksprotocol kunnen specifieke uitzonderingen worden gemaakt, bijvoorbeeld voor een bepaalde medische gebeurtenis die op voorhand verwacht kan worden, zoals een ziekenhuisopname die al gepland was vóór deelname aan het onderzoek, of die deel uitmaakt van het onderzoek. Deze uitzonderingen moeten van tevoren door de oordelende commissie worden goedgekeurd. Alle andere meldingen van ernstige ongewenste voorvallen worden bekeken door de oordelende commissie, die vervolgens bepaalt of het onderzoek door kan gaan of dat het onderzoek opgeschort of beëindigd moet worden.

Ernstige ongewenste voorvallen in 2017

In 2017 zijn 6.132 ernstige ongewenste voorvallen gemeld. Het betreft voorvallen tijdens onderzoek dat geheel of gedeeltelijk in Nederland plaatsvond, inclusief meldingen bij buitenlandse proefpersonen. Het is niet bekend hoeveel van deze voorvallen betrekking hadden op Nederlandse proefpersonen. Het overgrote deel van de meldingen had geen gevolgen voor de veiligheid van de proefpersonen of de voortgang van het onderzoek. Slechts zes van de meldingen vormden aanleiding om verder na te gaan of het voorval mogelijk gevolgen had voor de deelnemers.

Drie van deze gevallen betrof dezelfde studie waarin patiënten met een Barret slokdarm (veranderde binnenbekleding van het onderste deel van de slokdarm door reflux) een behandeling ondergingen voor de verwijdering van het Barretslijmvlies met een CE-gemarkeerd medisch hulpmiddel. Hiervoor werden drie procedures met elkaar vergeleken. Toen het leek alsof stenoses (vernauwingen in de slokdarm) bij één van deze procedures vaker konden voorkomen, is deze behandelarm uit voorzorg gesloten. Alle drie de patiënten zijn hersteld.

Een ander voorval betrof een studie naar het effect van de toediening van een monoklonaal antilichaam op de afstoting van het transplantaat bij patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan. Het voorval, waarbij een verhoogde amylase-activiteit werd gemeten, leidde tot het aanscherpen van de monitoring op deze bevinding. Na hervatting van de studie hebben zich geen nieuwe ernstige amylase-verhogingen meer voorgedaan.

In twee gevallen heeft het voorval aanleiding gegeven tot de stopzetting van de inclusie van nieuwe patiënten.

Het eerste geval ging om een onderzoek waarbij twee CE-gemarkeerde ongecementeerde knieprotheses met verschillende coating met elkaar werden vergeleken. De reden voor het stopzetten van de inclusie was de noodzaak bij deze patiënt, en later nog een patiënt, voor een hersteloperatie met een gecementeerd component omdat geen stabiele situatie kon worden bewerkstelligd met de ongecementeerde prothese. De patiënten die aan de studie hebben deelgenomen worden nog twee jaar gevolgd om de kwaliteit van zorg te kunnen waarborgen.

Het andere geval betrof een onderzoek naar stamceltransplantatie (afkomstig uit navelstrengbloed) bij patiënten met epidermolysis bullosa (EB), een groep van erfelijke huidaandoeningen die gekenmerkt wordt door de vorming van pijnlijke blaren en erosies op de huid. Voor EB bestaat nog geen genezende therapie en voor de ernstige vormen geldt dat EB leidt tot ondraaglijk lijden en een zeer lage kwaliteit van leven. Kinderen met ernstige vormen van EB overlijden voor hun derde levensjaar. Een patiënt die deelnam aan deze studie overleed na de behandeling. Dit kwam onverwacht, gezien de conditie van deze patiënt vóór deelname aan de studie. Het Data Safety Monitoring Board (DSMB) concludeerde daardoor dat het overlijden mogelijk gerelateerd was aan de behandeling, dat er dus mogelijk sprake was van onverklaarbare toxiciteit (bloedingen in de slokdarm, een vertraagde maaglediging en ademhalingsproblemen) en dit twijfel opriep over de mogelijke effectiviteit van de behandeling. De studie is daarom onmiddellijk stopgezet en voortijdig beëindigd.